DIE SCHULTER: Krankheitsbilder

ERKRANKUNGEN IM BEREICH DER SCHULTER

Im folgenden werden Erkrankungen im Bereich der Schulter betr. Ihrer Entstehung, klinischen Symptomen z.B. Kopfschmerzen, der möglichen Diagnostik und Therapie beschrieben, wobei nicht nur die schulmedizinischen, sondern auch die alternativen konservativen und die operative Therapien kurz angesprochen werden.

Es besteht keineswegs ein Anspruch betreffend der Vollständigkeit betr. der Erkrankung und/oder der Auflistung von Symptomen, Diagnostik und Therapie.
Die Erklärungen ersetzen in keinster Weise den Besuch beim Arzt und/oder Orthopäden!

Erkrankungen des Schultergelenkes (kein Anspruch auf Vollständigkeit):

  1. Schultereckgelenksarthrose
  2. Schultereckgelenksverletzung
  3. Bizepssehnenruptur
  4. Schlüsselbeinbruch
  5. Schultergelenksverschleiß
  6. Durchblutungsstörungen des Oberarmkopfes
  7. Rotatorenmanschettenriss
  8. Unfallbedingte Schultergelenksluxation
  9. Habituelle Schultergelenksluxation
  10. Schultergelenkssteife
  11. Supraspinatussehnensyndrom
  12. Kalkschulter




1. SCHULTERGELENKSVERSCHLEIß (ACROMIOCLAVICULARGELENKSARTHROSE)

Ursache:
Bei jungen Menschen meist nach einem Unfall, bei Bodybuildern bei Überlastung, am häufigsten Verschleiß bedingt bei Männern über 40 Jahre.

Hätten Sie´s gewusst:

Im Alter wird der Gelenkspalt zwischen dem Schulterdach und dem Schlüsselbeingelenk geringer.

 

Anzeichen einer Schultergelenksarthrose:
Schmerzen bei der Bewegung des Schultergelenkes bzw. des Armes vor dem Körper (Bügelbewegung), Schmerzen bei der Hebung des Armes über 120 Grad.

Diagnostik:

  1. Ultraschall
  2. Röntgen z.T. Zielaufnahmen mit Darstellung eines Gelenkverschleißes im Sinne von Anbauten im Schultereckgelenk, Gelenkspaltverschmälerung

Therapiemöglichkeiten:

  1. Nicht operative Therapie:

1.1. Spritzen in das Schultereckgelenk mit Betäubungsmittel und zum Teil Kortison
1.2. Querfriktion der Bandverbindung und der Sehnenansätze, die im Schultereckgelenk und am Tuberculum major und minor bestehen
1.3. Elektrotherapie
1.4. Medikamentöse Therapie mit entzündungshemmenden, schmerzlindernden Tabletten wie z.B. Diclofenac bei fehlenden Kontraindikationen
1.5. Pendelübungen am hängenden Arm
1.6. Vermeiden des Heben des Armes über 90 Grad und vor dem Körper
1.7. Sportreduktion

  1. Alternative Therapiemöglichkeiten:

2.1. Körpereigene Arthrosetherapie
2.2. Ganzheitliche, knorpelunterstützende Hyaluronsäureinjektion
2.3. Hochmoderne Magnetfeldtherapie
2.4. Pulsierende Signal Therapie
2.5. Power Tape
2.6. Homöopathische, natürliche Spritzen
2.7. Hochfrequente Tiefenlasertherapie
2.8. Homöopathische Schmerzinfusionen
2.9. Ohr- und Ganzkörperakupunktur




2. SCHULTERECKGELENKSVERLETZUNG (ACROMIOCLAVICULARGELENKSVERLETZUNG

Definition:
Es handelt sich hierbei um Verletzungen der Bänder des Schultereckgelenkes, die da sind:

  1. Band zwischen Schulterdach und Schlüsselbein (Ligamentum acromioclaviculare)
  2. Band zwischen Rabenschnabelfortsatz und Schlüsselbein (Ligamentum coracoclaviculare)

Ursache:
Meist durch einen direkten Sturz auf die Schulter bei angelegtem Arm.

Klinik und Einteilung:
Die Schultereckgelenksverletzung nach Tossy oder Rockwood

Grad I (Tossy I)
ist eine Bänderdehnung.
Klinik: Schmerzen, lokale Schwellung, keine Funktionseinschränkung.

Grad II (Tossy II):
Riss der Bänder zwischen Schulterdach und Schlüsselbein (Ligamentum acromioclaviculare) sowie Dehnung des Bandes zwischen Rabenschnabelfortsatz und Schlüsselbein (Coraco claviculäre Bänder)
Klinik: Alle Bewegungen im Schultergelenk sind schmerzhaft, das Schultereckgelenk steht etwas hoch und ist instabil.

Grad III (Tossy III)
: Riss des Schulterdach- Schlüsselbeinband und des Rabenschnabelfortsatz
Klinik: Deutlicher Hochstand des äußeren Schlüsselbeinendes mit starken Schmerzen.

Diagnostik:
Nach ausführlicher klinischer Untersuchung zunächst Ultraschall, dann Röntgen mit einer gehaltenen Aufnahme beider Schultern (sogenannte Panoramaaufnahme) mit jeweils 10kg Gewicht am hängenden Arm, wobei die Gewichte mit einer Schlaufe am Handgelenk aufhängen. Die Gewichte dürfen nicht aktiv festgehalten werden, weil es dann zur Anspannung der Arm- und Schultermuskulatur und zu einer eingeschränkten Beurteilung der Aufnahme kommt.

Alternative Verletzungen die zu bedenken sind:

  1. Schultereckgelenksverschleiß
  2. Äußere Schlüsselbeinfraktur
  3. Schlüsselbeinfalschgelenkbildung
  4. Gicht

Nicht operative Therapiemöglichkeiten:

  1. Typ I symptomatisch in Form von Kälte, Schmerzmitteln, Salbenverbänden für 1-3 Wochen
  2. Typ II-III: 1-3 Wochen sogenannter Gilchristverband, danach Krankengymnastik

Alternativ: Pelottenverband bzw. Tape-Verband.

Schweres Heben, und Kontaktsportarten sind für 6 Wochen zu vermeiden.

Alternative Therapiemöglichkeiten zur Beschleunigung der Heilung:

  1. Hochmoderne Magnetfeldtherapie
  2. Hochfrequente Tiefenlasertherapie
  3. Pulsierende Signal Therapie
  4. Power Tape
  5. Homöopathische, natürliche Schmerzinfusion



Operative Therapien:
Operative Therapien sind bei Typ III gegeben. Hauptforderung ist dann, wenn der Patient hohen und überdurchschnittlichen Anspruch an die betroffene Schulter z.B. bei Hochleistungssport, Handwerkern und Schwerarbeitern stellt.
Eine Operation ist auch häufig dann gegeben, wenn das Schlüsselbein mehr als eine Schaftbreite höher als das Schulterdach stehe.

OperativeTherapien sind vielfältig z.B.:

  1. Refixation mit Kirschnerdraht und Zerklage bei frischer Schultereckgelenkssprengung
  2. Resektionsarthroplastik bei schmerzhaften Instabilitäten
  3. Interponat bei Schultereckgelenksfalschgelenkbildung
  4. Beckenkamm-Kortikospongiosa Interponat




3. BIZEPSSEHNENRUPTUR

Definition:
Die obere (proximale) lange Bizepssehne verhindert beim Abspreizen ein Höhertreten des Oberarmkopfes.

Ursache:
Verschleiß der Sehnen möglich bei mechanischer Überbeanspruchung der Rinne zwischen den Hügelchen. Folge: Sehnenscheidenentzündung, Subluxation und Luxation der Sehne sowie partielle und komplette Ruptur.
Ein echter, unfallbedingter Riss bei akuter Überbelastung ist selten.
Häufig begleitende Läsionen bei Riss der Rotatorenmanschette.

Klinik:

  1. Stechender Schmerz
  2. Typischer nach unten hängender Muskelbau bei hoher Ruptur der Bizepssehne
  3. Eventuell Bluterguss
  4. Beugung gegen Widerstand (bei älteren Menschen ist der Kraftverlust häufig weniger ausgeprägt ca. 15%)

Diagnostik:

  1. Ultraschall: Leere Bizepssehnenrinne
  2. Vergleich mit der Gegenseite
  3. MRT

Therapiemöglichkeiten:

1. Nicht operativeTherapie

Bei hohem Riss der Bizepssehne bei älteren Patienten ggfs. 2-3-wöchige Ruhigstellung in 20 Grad Ellenbogenbeugung (im Gilchristverband), Pendelübungen und Schmerzmittel, später Massagen und Querfriktion, Krankengymnastik.
Häufig schlagartige Schmerzbesserung bei Spritze mit Kortison in das Gelenk. Bei älteren Patienten aufgrund Einsteifung der Schulterbeweglichkeit häufig umstritten.

2. Alternative Therapien:

2.1. Hochmoderne Magnetfeldtherapie
2.2. Pulsierende Signal Therapie
2.3. Power Tape
2.4. Hochfrequente Tiefenlasertherapie
2.5. Körpereigene, entzündungshemmende Injektionen
2.6. Homöopathische, natürliche Spritzen
2.7. Homöopathische, natürliche Infusion
2.8. Ohr- und Ganzkörperakupunktur

 

OperativeTherapien:
Indikation spätestens 4-6 Wochen nach der Ruptur sowie bei aktiv sportlichen Patienten und bei Patienten mit beruflichen und häufigen Bewegungen des Unterarmes nach außen (Supinationsbewegung) und Überkopfarbeiten wegen Kraftverlust.




4.  SCHLÜSSELBEINBRUCH (CLAVICULAFRAKTUR)

Ursache:
Meistens Sturz auf den ausgestreckten Arm, ein direkter Unfall ist selten.
Das mittlere Drittel ist dabei am häufigsten (ca. 80%) betroffen.
Eine der häufigsten Frakturen ca. 12% aller Frakturen beim Erwachsenen.

Klinik/Diagnostik und Differentialdiagnostik:
Das mittlere Bruchstück steht meist höher durch den Zug des Kopfwendemuskels (Muskulus stermo masteoideus). Dies ist oft verkürzt durch den Zug des großen Brustmuskels (Muskulus pectoralis major). Es ist häufig eine Stufe tastbar, ggfs. Krepitation. Die Beweglichkeit im Schultergelenk ist stark eingeschränkt. Selten Läsionen des Nervengeflechtes am Oberarm oder der Arterie unter dem Schlüsselbein.

Hätten Sie´s gewusst?

Bei Schlüsselbeinfraktur muss, wie auch bei allen anderen Frakturen, immer Durchblutung-, Motorik und Sensibilität sowie Reflexe überprüft werden.

Therapiemöglichkeiten:
1. Nicht operative Möglichkeiten:
In 98% der Fälle nichtoperative Therapie im Sinne eines Rucksackverbandes, der in den ersten Wochen täglich nachgezogen werden sollte. Dabei ist besonders auf Nervenläsionen und Durchblutungsstörungen zu achten.
Tragedauer: bei Kindern ca. 10 Tage, bei Erwachsenen: ca. 3-4 Wochen
Nach dem Beschwerderückgang erfolgt eine frühe Schultermobilisation.
Ein genaues Hinstellen der Bruchstücke nach vorheriger Betäubung ist erst bei fehlendem Knochenkontakt der Fragmente notwendig.

2. Alternative Therapien zur Beschleunigung des Heilungsprozesses:
2.1. Hochmoderne Magnetfeldtherapie
2.2. Pulsierende Signal Therapie
2.3. Power Tape
2.4. Hochmoderne Tiefenlasertherapie
2.5. Homöopathische und natürliche Schmerzinfusion
2.6. Homöopathische Spritzen

Operative Therapie:
Eine Indikation zur Operation ist bei sehr stark verschobenen Bruchstücken, die ohne Operation nicht zu halten sind, indiziert.
Bei offenen Frakturen bei Einschlagen von Weichteilen zwischen den Bruchstücken, bei drohender Perforation der Bruchstücke und Gefäß- Nervenverletzungen sowie Ausbildung einer Falschgelenkbildung nach nicht operativer Therapie. Zusätzlich auch operative Therapie bei äußeren Bruchstücken mit Beteiligung des Schultereckgelenkes.
Die Methode der Wahl ist eine Plattenosteosynthese in Kombination mit Zugschrauben.

Hätten Sie´s gewusst?

Bei äußerer Schlüsselbeinfraktur ist eine Falschgelenkbildung häufiger, da die Bänder zwischen Rabenschabelfortsatz und Schlüsselbein mit betroffen sind. Dadurch kommt es zu einer Verstärkung der Fehlausbildung. Nach 6-8 Wochen Belastungssteigerung abhängig vom Röntgenbild, Materialentfernung nach einem Jahr.

 

ERWORBENE SCHLÜSSELBEINFALSCHGELENKBILDUNG (ERWORBENE ACROMIO-CLAVICULAPSEUDARTHROSE)

Ursache:
Seltener nach nicht operativen Therapien, häufiger nach operativenTherapien speziell Kirschnerdraht-Versorgung bzw. Osteosynthese mit unzureichender Stabilisierung.

Der Verdacht auf eine Falschgelenkbildung ergibt sich, wenn 8 Wochen postoperativ noch Schmerzen auftreten.

Eindeutige Indikation zur Operation bei Schmerzen, Kraftminderung, Belastungsinstabilität, neurologischen Störungen mit Gefühlsstörungen und/oder periphere Durchblutungsstörungen.

Hätten Sie´s gewusst?

Bei größeren Defekten oder ausgeprägten Falschgelenkbildungen kommt ein kortikospondolyser Block aus dem Beckenkamm zwischen die Bruckstücke die vorher angefrischt wurden.




5. SCHULTERGELENKSVERSCHLEIß (OMARTHROSE)

Ursache:
Meist sekundär entstandener Schultergelenksverschleiß nach Unfall, Luxationen, Durchblutungsstörungen des Oberarmkopfes oder freie Gelenkkörper, seltener primäre Schultergelenksarthrosen.

Klinik:

  1. Schmerzen
  2. Aktive und passive Bewegungseinschränkung bei der Rotation
  3. Krepitation und Reibegeräusche
  4. Rückgang der Muskulatur speziell der Rotatorenmanschette und des Muskulus deltoideus

Diagnostik:

  1. Ultraschall
  2. Röntgen mit Gelenkspaltverschmälerung, Anbauten, Konturunregelmäßigekeiten des Knochens
  3. Computertomographie
  4. Ggfs. MRT

Therapiemöglichkeiten:

1. Nicht operative Therapie:

1.1. Physikalische Therapie
1.2. Krankengymnastik
1.3. Ultraschall
1.4. Medikamentöse Therapie
1.5. Demonstration von selbstständig im häuslichen Rahmen durchführbaren Übungen
1.6. Hilfsmittelversorgung

2. Alternative Therapieverfahren:

2.1. Hochmoderne Magnetfeldtherapie
2.2. Power Tape
2.3. Pulsierende Signal Therapie
2.4. Körpereigenen Arthrosetherapie
2.5. Pflanzliche, knorpelunterstützende Hyaluronsäurespritzen
2.6. Hochmoderne Tiefenlasertherapie
2.7. Nahrungsergänzungsmittel mit Hyaluronsäure, Glucosamin und Chondrotinsulfat sowie Mineralstoffen
2.8. Ohr- und Ganzkörperakupunktur
2.9. Homöopathische, pflanzliche Schmerzinfusionen
2.10. Homöopathische Spritzen




6. DURCHBLUTUNGSSTÖRUNGEN DES OBERARMKOPFES

Es kommt zu einer Durchblutungsstörung des Humeruskopfes aufgrund der Unterbrechung der Blutzufuhr, deren Ursache unterschiedlich sein kann wie z.B. Unfall, Alkoholabusus, Sichelzellenanämie, durch Medikamente (z.B. Cortisa, Chemotherapie e.t.c.), Taucherkrankheit (Caisson Krankheit), Neuropathisch (Diabetes), e.t.c.

Klinik:

  1. Schmerzen
  2. Passive und aktive Bewegungseinschränkung
  3. Instabilität

Hätten Sie´s gewusst?

Neuropathische Durchblutungssörungen des Oberarmkopfes sind meist schmerzlos.

 

Diagnostik:

  1. Röntgen, im Frühstadium ist die Durchblutungsstörung des Humeruskopfes nicht zu erkennen, im späteren Stadium perifokale Knochenschwäche (Osteoporose) und später arthrotische Veränderungen
  2. CT (wird selten angewendet)
  3. MRT: gute Beurteilbarkeit der Durchblutungsstörung mit Lokalisation und Ausdehnung
  4. Skelettszintigraphie: Erkennung von röntgenologischen Zeichen früh sichtbar, im Anfangsstadium vermehrte Anreicherung, im Spätstadium verstärkte Anreicherung (Aktivitätsanreicherung Reperationsstadium)

Therapie:

1. Nicht operative Therapie:

1.1. Krankengymnastik
1.2. Behandlung der Grunderkrankung
1.3. Physikalische Therapie
1.4. Medikamentöse Versorgung
1.5. Orthesenversorgung
1.6. Schmerzinfusionen

2. Alternative Therapiemöglichkeiten:

2.1. Hochmoderne Magnetfeldtherapie
2.2. Hochfrequente Tiefenlasertherapie
2.3. Power Tape
2.4. Körpereigene Arthrosetherapie
2.5. Therapieversuch mit pflanzlicher, knorpelunterstützender Hyaluronsäure
2.6. Pulsierend Signal Therapie
2.7. Homöopathische, pflanzliche Schmerzinfusion
2.8. Ohr- und Ganzkörperakupunktur
2.9. Homöopathische Spritzen

Operative Therapiemöglichkeiten:
Schultertotalendoprothese




7. ROTATORENMANSCHETTENRIß

Riss des Sehnenmantels der Rotatoren, die gebildet werden vom oberen Grätenmuskel (Muskulus supraspinatus), dem unteren Grätenmuskel (Muskulus infraspinatus) und dem kleinen Rundmuskel (Muskulus teres major).

Ursache:
Häufig Verschleiß bedingt, seltener Unfall bedingt.

Man unterscheidet einen teilweise oder kompletten Riss häufig in Verbindung dann mit dem zum Schleimbeutel unterhalb des Schulterdaches.

Häufigkeit Männer zu Frauen: 10:1
Alter: meist über dem 50. Lebensjahr
Rechte Schulter stärker als die linke Schulter betroffen
Bei fortschreitendem Alter auf Verschleißbasis zunehmende Zurückhaltung mit der OP – Indikation

Die Ursachen sind meist degenerativ mit Schwächung der Zugkraft der oberen Grätenmuskelsehne, seltener durch starken Unfall z.B. Sturz auf den gestreckten Arm.

Zunächst entstehen meist Teilrupturen an der Unterseite des Ansatzes der Rotatorenmanschette. Der Muskelmantel zieht sich zurück und es können teilweise große Lücken entstehen.

Klinik:

1. Bei frischem Riss heftiger Schmerz und hörbares Reissen und Krachen sowie Verlust des Abspreizens des Armes (oberer Grätenmuskel Muskulus supraspinatus) bzw. Außenrotation des Armes (unterer Grätenmuskel: Muskulus infraspinatus).
2. Zum Teil kraftloses Herabfallen des Armes bei 90 Grad Abspreizen des Armes das sogenannte Drop-Arm-Syndrom= Hinweis auf einen Riss der oberen Grätenmuskelsehne, da der Oberarmkopf nicht mehr in der Pfanne fixiert werden kann. Zudem ist die Wirkung des Schulterkappenmuskels (Muskulus deltoideus), der für die Abspreizung (Abduktion) zuständig ist, aufgehoben.
Riss der unteren Grätenmuskelsehne:
Die Außenrotation gegen Widerstand ist nicht mehr möglich. Der Arm wird in Innenrotation und Eindrehung des Unterarmes (Pronation) gehalten.
Bei verschleißbedingten Rissen kommt es häufig zu einem schmerzhaften Bogen zwischen 60 und 120 Grad.
3. Krepitation
4. Schnappeffekte
5. Rückgang (Arthrophie) des oberen und unteren Grätenmuskels
6. Ggfs. Schultersteife
7. Häufig Nachtschmerz
8. Häufig Druckschmerz am Ansatzpunkt der Rotatorenmanschette  (Tuberculum majus) und des Muskels unterhalb des Schulterblattes und Rabenschnabelfortsatz (Prozessus coracoideus)

Diagnostik:

  1. Ausführliche klinische Untersuchung speziell der einzelnen Muskeln wie Muskulus supra- und infraspinatus
  2. Ultraschall
  3. Röntgenbild
  4. MRT

Therapiemöglichkeiten:

1. Nicht operative Therapiemöglichkeiten:

1.1. Krankengymnastik
1.2. Spritzen zum Teil mit Kortison
1.3. Medikamentöse Therapie in Form von entzündungshemmenden schmerzlindernden Medikamenten und bei fehlenden Kontraindikationen
1.4. Physikalische Therapie (bei akuten Schmerzen: Kälte, bei chronischen Schmerzen: Wärme, Elektrotherapie, Tens, Iontophorese, Ultraschall)
1.5. Demonstration von selbstständig im häuslichen Rahmen durchführbaren Übungen
1.6. Pendelübungen
1.7. Ruhigstellung ist obsolet

2. Alternative Therapieverfahren:

2.1. Hochenergetische Tiefenlasertherapie
2.2. Pulsierende Signal Therapie
2.3. Körpereigene, entzündungshemmende Therapie
2.4. Homöopathische Schmerzinfusion
2.5. Hochmoderen Magnetfeldtherapie
2.6. Power Tape
2.7. Fokussierte Stoßwellentherapie bei Kalkschulter
2.8. Ohr- und Körperakupunktur
2.9. Pflanzliche, knorpelunterstützende Hyaluronsäuretherapie
2.10.Homöopathische Spritzen




8. UNFALLBEDINGTE SCHULTERGELENKSLUXATION

Bei Patienten unter 45 Jahren ist eher die Pfannenrandzone betroffen, bei Patientin über 45 Jahren eher eine Ruptur der Kapsel.
Die Heilungschancen bei der Pfannenrandzonenverletzung sind schlechter als bei der Kapselverletzung.

Ursachen:
Nach Entstehungsbeginn: unfallbedingt, frische, veralterte, rezidivierende Luxation des Schulterkopfes aus der Pfanne, begünstigend sind z.B. eine Fehlanlage der Pfanne oder der Pfannenschulterbänder oder neuromuskuläre Ursachen.
Bei nicht unfallbedingten Luxationen muss man unterscheiden unter:
1. Plötzliche, ohne Trauma entstehende Schulterluxationen
2. Wiederholende, willkürliche Schultergelenksluxationen

Lokalisation
Die Lokalisation der Luxation des Schultergelenkes wird eingeteilt in:

  1. Vordere
  2. Hintere
  3. Obere
  4. Untere

Eine Sonderform ist die Luxation in die Achselhöhle.

Einteilung in die Schweregrade:
Grad I (Distorsion): Dehnung/Zerreißung einiger Fasern, die Kapseln der Muskulatur sind intakt.
Grad II (Subluxation): Ruptur und Ablösung der Kapsel, teilweise Läsion der Muskulatur
Grad III (Luxation): Kapsel- Bandverletzung immer vorhanden, zu 97% vordere Luxation.

1. Klinik:
Vor und nach dem Einrichten des Schultergelenkes muss die Durchblutung-, Motorik und Sensibilität geprüft und dokumentiert werden.
Bei Distorsion und Subluxation ist die Diagnose häufig schwierig zu stellen. Wichtig ist die Befragung des Patienten nach z.B. Unfall- und/oder Schnappmechanismus und Instabilitätsgefühl.
Sichere Luxationszeichen sind:

  1. Arm in Fehlstellung federnd fixiert
  2. Gelenkkontur verformt
  3. Leere Gelenkpfanne (seitliche Delle)

Schmerzen:
Bei vorderer Luxation ventrale Schmerzen bei Abspreizung und Außenrotation, bei hinterer Luxation hinterseitige Schmerzen.


Es ist ganz wichtig nach Begleitverletzungen zu fahnden

  1. Knochenverletzung (liegen bei 40% der Fälle vor) z.B. Oberarmkopfimpression, sogenannte Hill-Sachs-Delle, vordere Pfannenbandruptur (sogenannte Bankart-Läsion) und Tuberculumfrakturen (Verdacht bei älteren Menschen) und Luxationsfraktur des Oberarmkopfes
  1. Verletzung der Rotatorenmanschette bei 35% der Patienten
  2. Nervenverletzungen z.B. der Nervus axillaris in 15% mit meist spontaner Rückbildung nach 3-4 Monaten
  3. Gefäßverletzungen eher seltener z.B. die Arterie in der Achsel, dann ist der Puls der 1. Radialis herabgesetzt und eine Hautblässe liegt vor.

2. Diagnostik:

  1. Ultraschall
  2. Röntgen in zwei Ebenen
  3. ggfs. CT (Aufschluss für die knöcherne Läsion)
  4. MRT (Aufschluss für die Rotatorenmanschette, Sehnen, Bänder, Muskeln, e.t.c.)

Vorsicht: Die hintere Luxation wird häufig übersehen!

 

3. Therapie:

Nicht operative Therapie

3.1 Vorgehen bei vorderer Luxation:
7-10 Tage Gilchristverband, bei älteren Patienten 2-3 Tage in Trageschlinge
Danach langsam Bewegungssteigerung innerhalb der Schmerzgrenze
Sport ab der 3. Woche

3.1.1 Grad II:
3 Wochen Gilchristverband
Danach langsame Mobilisation innerhalb der Schmerzgrenze
Volle Aktivität erst bei Schmerzfreiheit
Sportkarenz für 6-8 Wochen

Hätten Sie´s gewusst?

Der Grad II im Sinne einer Subluxation des Schulterkopfes aus der Schultergelenkspfanne ist häufig sehr rezidivfreudig.

 

 

3.1.2 Grad III (Luxation):
Schnellstmögliche geschlossenes Zurücksetzen des Schulterkopfes in die Pfanne. Dies ist bis ca. 6 Wochen nach dem Unfall möglich. Gewaltsames Zurücksetzen (Reposition) sollte vermieden werden.
Danach Röntgenkontrolle und Anlegen einer Schulterbandage
Bei späterer Reposition evtl. vorher Schmerzmittel und Muskelrelation und muskelentspannende Mittel geben.

Nachbehandlungen sind:
Pendelübungen, teilweise unterstützt durch Krankengymnastik unter Vermeidung der Außendrehung, erst nach Schmerzfreiheit Bewegung gegen Widerstand, Sportkarenz besteht für 8-12 Wochen.

3.2. Vorgehen bei hinterer Luxation:

3.2.1. Grad I:
1-3 Woche Ruhigstellung bei leichter Abspreizung, Außenrotation und Vorneigung des Schultergelenkes (sogenanntes Schulterkissen) - Seltener Gips.

3.2.2 Grad II:
Zug am Arm und Außenrotation, gleichzeitiger Druck auf luxierten Kopf
3 Wochen Gips oder Orthese in leichter Rückversetzung und Außenrotation des Armes
Danach intensive Krankengymnastik, Mobilisation und Sportverbot für 12 Wochen

Vorsicht:
Spätkomplikationen sind sich immer wieder wiederholende Schultergelenksluxationen ca. bei 50% der unter 30jährigen, Schulterteilsteife und Morbus Sudeck.

4. Operative Therapie:
Eine offene Reposition ist immer dann indziert, wenn eine mögliche Reponierbarkeit nicht mehr möglich ist.




9. HABITUELLE SCHULTERGELENKSLUXATION

Man unterscheidet die Richtung der Instabilität in vordere und untere (bei 95% der Patienten) sowie eine hintere (multidirektionale Luxation) instabilität.

Ursachen:
Voraussetzungen sind primär heraus luxationsbegünstigende Faktoren wie z.B.

  1. zu flache Pfanne
  2. zu kleine Pfanne
  3. zu stark nach vorne gedrehte Pfanne
  4. primär zu große Gelenkkapsel
  5. Drehfehler im Oberarm (normal sind 20-30 Grad rückwärts Drehung)

Nicht unfallbedingte Luxationen:

  1. Angeborene knöcherne oder ligamentäre Fehlbildungen vor allem des Bandes zwischen Oberarmkopf und Pfanne
  2. Angeborene Bindegewebsschwächen wie z.B. Ehlers-Danos-Syndrom
  3. Muskulo nervale Inbalancen
  4. Willkürlich auslösbare Luxationen häufig begleitend mit psychischen Komponenten und Beginn schon häufig im Kindesalter, die Luxationsrichtung ist meistens nach hinten

1. Klinik:

1.1. Erstluxation häufig ohne wesentlichen Unfall, meist beim Sturz. Häufig sich wiederholende Subluxationsereignisse zum Teil nächtliche Luxation und spontane Reposition. Die Untersuchung zeigt eine leere Pfanne, Zwangshaltung, der Stabilitätstest ist negativ
1.2. Subluxation (sogenanntes Dead-Arm-Syndrom): kraftloses herabfallen des Armes und Bewegungseinschränkung einige Minuten nach Auslösen der Bewegung meist Anspreizen und nach außen drehen des Armes. Instabilitätstest ist negativ, ggfs. Schnappphänomene.

2. Diagnostik:

2.1. Ultraschall
2.2. Röntgen in leichter Abspreizung und Innenrotationsstellung (dadurch ist der Kopfdefekt besser zu erkennen)
2.3. Tangentialaufnahme nach Hermadson (Defekttiefe erkennbar)
2.4. Axillaraufnahme zur Beurteilung des Pfannendefektes bzw. einer Fehlanlage
ggfs. weitere Diagnostik durch eine Darstellung des Gelenkes mit MRT und CT

3. Therapiemöglichkeiten:

3.1. Nicht operative Therapie:
3.1.1.  Vor allem bei älteren Patienten wenn selten Luxationen vorliegen und eine wesentliche Funktionseinschränkung nicht zu beklagen ist. Zu Beginn evtl Bandage in Außenrotations- und Abduktionshemmung.
3.1.2. Krankengymnastik zur Muskelkräftigung mit Wiederstandsübungen
3.1.3. Vermeiden der Auslösebewegung der Luxation

4. Operative Therapie:
4.1. Bei Kindern zunächst abwarten
4.2. Nur bei sportlich aktiven Patienten mit kurzfristigen sich wiederholenden Luxationen, Schmerzen und lästiger Instabilität und erfolgloser intensiver Krankengymnastik.

Es gibt verschiedene Operationsverfahren z. B. nach Bankard, Pati Platt, Edenlange, Neer, Bristow Helfert, Weber und Meyer Burgdorf.

Hintere Instabilität: Selten. Im Rahmen einer in vielen Richtungen plötzlichen Instabilität mit Überdehnung des unteren Grätenmuskels, Gelenkkapsel, die Läsionen sind meistens am hinteren Pfannenrand

Klinik und Diagnostik:

  1. Auslösemechanismus ist eine Beugung, Anspreizung, Innenrotation bei Verdacht bei vor allem Bewegung gegen Widerstand.
  2. Meist Veränderung am Pfannenrand und Oberarmkopf
  3. Ggfs. Ultraschall und Gelenk MRT sowie zur Beurteilung der knöchernen Verhältnisse ein CT

Therapiemöglichkeiten:
Problematisch
Operation nur nach konsequenter konservativer Therapie.
Prinzipien sind: Normalerweise Umkehrung der Operation wie bei vorderer Instabilität, Nachher ist ein Thoraxabduktionsgips oder Orthese in neutraler Flexion und Rotation für 6 Wochen, danach unterstützende Krankengymnastik, intensive berufliche und sportliche Aktivität erst nach 12 Wochen.

Multidirektionale Instabilitäten:
Meist beruhend auf einer Bindegewebsschwäche, häufig beidseitig, oft mehrfach erfolglose Voroperation.

Klinik und Diagnostik:
Meist bei Überkopfbewegungen auslösbar, Hypermobilität aller Gelenke in ca. 50%, Instabilität ist wesentlich positiv.
Röntgen gehaltene Aufnahme zur Dokumentation der Instabilität ggfs. MRT oder CT und Sonographie.

Therapie:
AlternativeTherapie:
Intensive Krankengymnastik zur Stabilisierung des Schultergelenkes

Operative Therapie:
Nur bei Versagen der nicht operativen Therapien bei zudem vorliegenden chronischen Schmerzen, Instabilität, Schwäche und Bewegungseinschränkungen. Es besteht eine psychogene Überlagerung mit schlechter Prognose.

Prognosen:
Bei vorderer Luxation im allgemeinen gut, postoperativ bei 2-4%.
Bei hinteren Luxationen OP Ergebnisse schlechter.




10. SCHULTERTEILSTEIFE (FROZEN SHOULDER)

Dies ist ein Synonym für ist Verklebung und Schrumpfung der Gelenkkapsel sowie schmerzhafte Bewegungseinschränkung des Schultergelenkes.
Es entsteht häufiger sekundär als primär.
Ca. 60% sind Frauen, Alter zwischen dem 40-60. Lebensjahr.

Ursachen:
Primär: häufig nicht bekannt

Hätten Sie´s gewusst?

Es besteht manchmal ein Zusammenhang mit Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus), Überfunktion der Schilddrüse (Hyperthyreose), Unfall, Halswirbelsäulensyndrom und Halbseitenlähmungen.

 

Sekundär: Entstehung einer Schulterteilsteife häufig bei Kalkschulter, Rotatorenmanschettenrissen und nach Immobilisationen sowie Schultergelenksverschleiß.

Klinik:

  1. Schmerzen
  2. Muskelspasmen
  3. Zunehmende aktive und später passive Bewegungseinschränkung vor allem bei Außenrotation und Abspreizung.

Hätten Sie´s gewusst?

Funktionsstörungen werden oft relativ zu spät beim Kämmen, Waschen, e.t.c. bemerkt. Man unterscheidet einen stadienhaften Verlauf der primären (idiopathischen) Schultersteife:

 

Stadium I: Häufig nächtliche Schmerzen die durch bestimmte Bewegungen provozierbar sind. Keine Bewegungseinschränkungen

Stadium II: Schmerzminderung aber zunehmende Bewegungseinschränkung

Stadium III: Weitere Schmerzlinderung bei ausgeprägter Einschränkung mit deutlichem Muskelrückgang, die Abspreizung ist nur durch die Rotation des Schulterblattes möglich.

Stadium IV: Langsame Zunahme der Beweglichkeit ca. 5-6 Monate nach Erkrankungsbeginn, Dauer bis zum erreichen der fast vollständigen Schulterfunktion 1-3 Jahre

Diagnostik:

  1. Ultraschall: Erguss, schlechte Verschieblichkeit, schwere Abhebung der Muskelsehnenplatte von Kapsel und Gelenk
  2. Röntgen, Hinweis auf kleinzystische Entkalkung am Oberarmkopf, in der Spätphase sonst unauffällig
  3. Darstellung des Schultergelenkes (Arthrographie) zur Beurteilung des Ausmaßes der Kapselschrumpfung
  4. MRT: Darstellung aller Schulterstrukturen ohne Strahlenbelastung

Nicht operative Therapiemöglichkeiten:

  1. Es gibt zahlreiche Vorschläge in der Literatur. Falls die Schulter über Wochen ruhig gestellt werden soll,  ist eine Abspreizung (z.B. Thoraxabduktions/Orthese) dringend erforderlich, um eine Kapselschrumpfung und Bewegungseinschränkung in ungünstiger Stellung zu vermeiden.

  2. In der schmerzhaften Frühphase Stadium I und II Spritzen in das Gelenk zum Teil mit Kortison, tägliche Krankengymnastik über mehrere Wochen unterstützt durch Selbstbehandlung, medikamentöse Therapie in Form von Entzündungshemmung und Schmerzlinderung.                                                             
  1. Bei der Spätphase steht im Vordergrund (Stadium III und IV) Krankengymnastik mit dem Ziel der Dehnung der Muskulatur und der Kapsel sowie Manualtherapie in Form von Querfriktion, Traktion und Mobilisation sowie physikalische Therapie (Kälte), Massagen und Hydrotherapie.

Wichtig:
Es muss eine angemessene Schmerztherapie durch entzündungshemmende, schmerzlindernede Medikamente bei fehlender Kontraindikation und Abklärung der Risiken durchgeführt werden. Zum Teil konsequent Schmerzausschaltung oftmals auch vor der Krankengymnastik evtl. für wenige Wochen in Kombination mit Beruhigungsmitteln. Zum Teil werden weitere Medikamente wie Kalcitonin empfohlen

  1. Triggerpunktbehandlung, intraartikuläre Injektionen mit Betäubungsmitteln und Kortison
  2. Seltener: Schonende Narkosemobilisation


Hätten Sie´s gewusst?


Eine völlige Wiederherstellung wird erst nach jahrelangem Verlauf erreicht.




11. OBERER GRÄTENMUSKELSEHNENSYNDROM (SUPRASPINATUSSEHNENSYNDROM)

Syndrom durch degenerative Veränderungen der oberen Grätenmuskelsehne (Muskulus supraspinatus).
Begünstigt durch eine physiologische Enge in diesem Bereich unter dem Schulterdach. Durch Druck und Reibeanspannung bei Anspreizung und Abspreizung kommt es bei dem schon schlecht durchbuteten Sehnengewebe zu einem mechanischen Reizzustand der Sehne als auch des Schleimbeutels unter dem Schulterdach (Bursa subacromialis).
Stärkung der Minderdurchblutung der schlecht durchbuteten Sehne bei herabhängendem Arm im Sinne eines Wringing-out-Phänomens wie bei Schwimmern und Langstreckenläufern. Es kommt zu einer muskulären Schwäche, und es entsteht ein Oberarmkopfhochstand.

Engpasssyndrom (Impingementsyndrom)
Abgeleitet von to impinge=stossen
Einklemmung und Reizung von Weichteilen unterhalb des Schulterdaches z.B. der Rotatorenmanschette, des Schleimbeutels unter dem Schulterdach und des Schleimbeutels unter dem Schulterkappenmuskel.
Ort der Einengung: Zwischen dem Schulterdach, dem Band zwischen Rabenschnabelfortsatz und Schulterdach (Ligamentum coraco acromiale), dem Schultereckgelenk (Acromioclaviculargelenk), dem großem Rollhügel (Tuberculum majus) und dem Oberarmkopf (Humeruskopf) und insbesondere beim Abspreizen des Armes.

Ursachen:
Die Ursachen sind zum Teil vielfältig.
Die Einteilung des Engpasssyndromes erfolgt nach Neer.

Stadium I: Wasseransammlung und Einblutung, häufig bei jungen Patienten unter 25 Jahren
Stadium II: Verdickung (Fibrose) und Sehnenscheidenentzündung (Tendinitis) bei Patienten zwischen 25-40 Jahren.

Hätten Sie´s gewusst?

Diese Patienten treiben oft schulterbelastende Sportarten, Besserung durch konservative Therapie und vermeiden der Belastung.
Stadium III: Risse und knöcherne Veränderungen, die Patienten sind typerscherweise über 40 Jahre.

Klinik:

  1. Bewegungsabhängiger chronischer Schulterschmerz besonders auch nachts
  2. Druckschmerz am Tuberculum majus, in der Rinne der Bizepssehne, am Rabenschnabelfortsatz sowie am vorderen Gelenkspalt
  3. Abspreizung gegen Widerstand schmerzhaft
  4. Häufiger schmerzhafter Bogen zwischen 60 und 120 Grad (painful arc)
  5. Schmerzen beim Abspreizen des Armes
  6. Reibegeräusche
  7. Zum Teil Schnappgeräusche
  8. Supraspinatus (Jobe-) Test positiv
  9. Eventuell Begleitverletzungen z.B. Bizepssehnenruptur. Dabei ist oftmals eine aktive oder passive Einschränkung ist nicht unbedingt vorhanden.

Diagnostik:

  1. Ultraschall
  2. Röntgen
  3. CT
  4. MRT

1. Nicht operative Therapiemöglichkeiten:

1.1. Sportreduktion im Schulterbereich
1.2. Nach Abklingen der Beschwerden Verbesserung der Sporttechnik
1.3. Muskelkräftigung
1.4. Im akuten Stadium Kältetherapie
1.5. Im chronischen Stadium Wärmeapplikation
1.6. Physikalische Therapie (Elektrotherapie z.B. biodynamische Ströme zur Schmerzlinderung und Muskellockerung)
1.7. Krankengymnastik mit dem Ziel der Humeruskopfdekompression d.h. Erweiterung des Raumes unter dem Schulterdach und Lockerung der verspannten Muskulatur sowie Verbesserung des  Gelenkspieles (sogenanntes Joint play)
1.9. Manualtherapie (Traktion, Mobilisation und Querfriktion e.t.c.)
1.10. Medikamente (entzündungshemmende, schmerzlindernde Medikamente über einen kurzen Zeitraum bei fehlenden Kontraindikationen mit Aufklärung über Nebenwirkungen, Risiken, Einnahmefrequenz und Einnahmeart)
1.11. Infiltrationen zum Teil mit Betäubungsmittel und Kortison

 

2. Alternative Behandlungsmöglichkeiten:

2.1. Hochmoderne Magnetfeldtherapie
2.2. Pulsierende Signal Therapie
2.3. Hochfrequente Tiefenlasertherapie
2.4. Power Tape
2.5. Natürliche, homöopathische Schmerzinfusion
2.6. Körpereigene, entzündungshemmende Therapie
2.7. Ohr- und Ganzkörperakupunktur
2.8. Homöopathische Injektionskuren

3. Operative Therapiemöglichkeiten:
Indikationen sind im Stadium I und II bei persistierenden Beschwerden nach konsequenter konservativer Therapie über 12 Monate sowie Läsion der Sehne durch einen Sporn unterhalb des Schulterdaches und knöcherne Anbauten (Osteophyten) am Schultereckgelenk.
Im Stadium III nach erfolgloser Therapie bei inkompletter Ruptur.

Es werden verschiedene OP Verfahren unterschieden, die individuell auf die jeweiligen Leiden des Patienten angewendet werden.

Prognose:
Bei ca. 90% der Patienten kommt es durch eine nicht operative Therapie zu einer Besserung und Heilung.
Unbehandelt ist ein langer Verlauf mit Gefahr des Risses der Rotatorenmanschette, die gebildet wird durch die oberen und unteren Grätenmuskeln (Muskulus supra- und infraspinatus) und dem kleinen Rundmuskel (Muskulus teres major).




12. KALKSCHULTER

Akute und chronische Schleimbeutelentzündung unter dem Schulterdach (Tendinitis calcarea) und chronische sowie akute Bursitis subacromialis.

Definition:
Bei der Tendinitis calcarea handelt es sich um eine reaktive Kalkabalgerung in den Sehnensätzen bei Minderdurchblutung der Rotatorenmanschette.
90% sind in der oberen und unteren Grätenmuskelsehne lokalisiert (Muskulus supra- und infraspinatus.

Schleimbeutelentzündungen unter dem Schulterdach (auch chronische Bursitis):
Der Kalkherd dehnt sich bis an die Oberfläche des Sehnenspiegels aus und führt zu einer mechanischen Irritation des Schleimbeutels unter dem Schulterdach.

Akute Bursitis subacromialis:
Bei einer akuten Schleimbeutelentzündung bricht der Kalkherd in den Schleimbeutel ein.

Klinik:

  1. Bei einer Kalkschulter häufig keine Schmerzen, meist Zufallsbefund im Röntgenbild oder Ultraschall.
  2. Chronische Schleimbeutelentzündung beim Engpasssyndrom unter dem Schulterdach mit chronisch sich wiederholenden Beschwerden und nächtlichen Schmerzen.
  3. Bei akuter Schleimbeutelentzündung starke Dauer- und Druckschmerzen im Bereich des Tuberculum majus sowie schmerzhafter Bogen zwischen 60 und 120 Grad.
  4. Überwärmung
  5. Gelenkkonturen evtl. verstrichen
  6. Starke Bewegungseinschränkung
  7. Supraspinatustest (Jobe-Test) positiv

Diagnostik:

  1. Ultraschall
  2. Röntgen
    Beim Röntgen zeigt sich der Kalkherd unter dem Schulterdach, welcher aus Hydroxilapatit besteht in unterschiedlicher Dichte. Ein ruhender Kalkherd ist nicht scharf begrenzt, ein sich in Auflösung befindlicher Herd zeigt eine unscharfe Randzone mit Ausdehnungstendenz (sogenannter Expansion).
  3. MRT
  4. Ggfs. Labor insbesondere der Entzündungswerte
  5. Differentialdiagnostisch ist an eine infektiöse Schultergelenkserkrankung, an Gicht, an Chrondrokalzinose, an rheumatoide Arthritis oder eine Erkrankung des rheumatischen Formenkreises zu denken.


Hätten Sie´s gewusst?


Es besteht keine Korrelation zwischen der Größe des Kalkherdes und den Schmerzen. 

 


Hätten Sie´s gewusst?


Aufgrund der Selbstheilungstendenz löst sich der Kalkherd oft auf (zweiter Schmerzgipfel). Daher zunächst immer nicht operative Therapie.

Therapiemöglichkeiten:

1. Allgemeine Therapiemöglichkeiten:

1.1. Bei einer akuten Schleimbeutelentzündung mit starken Schmerzen starke Schmerzmittel, die zentral wirken, und Schmerzmittel, die entzündungshemmend und schmerzlindernd sind.
1.2. Kältetherapie
1.3. Elektrotherapie
1.4. Pendelübungen mit Gewichten am Arm
1.5. Intraartikuläre Injektionen mit Betäubungsmittel und Kortison
1.6. Injektionen in den Schleimbeutel mit Betäubungsmittel und Kortison
1.7. Sogenanntes Neeling: Verflüssigung des Kalkherdes der unter Bildkontrolle bzw. Sonographie punktiert wird. Gleichzeitig kommt es zu einer ausgiebigen Spülung des Schleimbeutels unter dem Schulterdach (Bursa subarcromialis)
1.8. Ultraschall
1.9. Röntgenreizbestrahlung (umstritten)

Bei chronischer Bursitis gleiche Therapie wie bei akuter Bursitis mit zusätzlich fokussierter Stoßwellentherapie.

2. Alternative Therapieverfahren:

2.1. Körpereigene, entzündungshemmende Therapie
2.2. Power Tape
2.3. Hochmoderen Magnetfeldtherapie
2.4. Pulsierende Signal Therapie
2.5. Fokussierte (elektrohydraulische) Stoßwellentherapie
2.6. Homöopathische, natürliche Schmerzinfusion
2.7. Hochfrequente Tiefenlasertherapie
2.8. homöopathische, natürliche Spritzen
2.9. Ohr- und Ganzkörperakupunktur

3. Operative Therapiemöglichkeiten:

Hätten Sie´s gewusst?
Die Indikation zur Kalkentfernung sollte zurückhaltend gestellt werden, da eine hohe Spontanheilungstendenz besteht.

Eine OP Indikation ist erst dann gegeben, wenn die nicht operative Therapie versagt hat, der Kalkherd über 1cm groß ist und scharf begrenzt fragmentiert ist (Hinweis auf harte Konsistenz). Dazu muss eine deutliche Beeinträchtigung der Lebensqualität des Patienten im Sinne von Schmerzen und Bewegungseinschränkungen vorliegen.
Wichtig sind aktuelle Röntgenaufnahmen, die zum Teil zeigen ob der Herd noch da ist oder sich schon aufgelöst hat.

Prinzip der operativen Therapien:
Entfernung des Kalkdepots und Erweiterung des Raumes unter dem Schulterdach durch Wegnahme des Bandes zwischen Rabenschnabelfortsatz und Schulterdach (Ligamentum coracoacromiale).

Nachbehandlung:
Nach 2-3Tagen aktive Krankengymnastik und Schultermobilisation.

Prognose:
Meist Selbstheilung innerhalb von Monaten oder Jahren (Auflösung (Resorption) des Kalkes)