DIE LENDENWIRBELSÄULE (LWS): Krankheitsbilder

ERKRANKUNGEN IM BEREICH DER LENDENWIRBELSÄULE

Im folgenden werden Erkrankungen im Bereich der Lendenwirbelsäule betr. Ihrer Entstehung, klinischen Symptomen z.B. Kopfschmerzen, der möglichen Diagnostik und Therapie beschrieben, wobei nicht nur die schulmedizinischen, sondern auch die alternativen konservativen und die operative Therapien kurz angesprochen werden.

Es besteht keineswegs ein Anspruch betreffend der Vollständigkeit betr. der Erkrankung und/oder der Auflistung von Symptomen, Diagnostik und Therapie.
Die Erklärungen ersetzen in keinster Weise den Besuch beim Arzt und/oder Orthopäden!

  1. FACETTENSYNDROM
  2. BAASTRUP-SYNDROM (Kissing-Spine)
  3. RÜCKENMARKSKANALEINENGUNG
  4. VERSCHLEIßBEDINGTE SEGMENTALE INSTABILITÄTEN
  5. BANSCHEIBENVERSCHLEIß-VORFALL




Facettensyndrom

Facettensyndrom (Def: LWS-Schmerz allgemein, nicht auf eine Nervenwurzel bezogen, sogenannter pseudoradikulärer Schmerz von den kleinen Wirbelgelenken und von ihren Strukturen ausgehend ohne Beeinträchtigung der Nervenwurzel) 

Hätten Sie´s gewusst?

Die kleinen Wirbelgelenke,die die Wirbelkörper von hinten miteinander verbinden, besitzen eine eigene Kapsel und einen eigenen Nerv. Dieser kann die nicht nervenwurzelbezogenen Schmerzen auslösen.

Häufig ist eine eindeutige Diagnose nicht möglich, da sehr oft andere Erkrankungen mit Facettengelenkssyndrom gekoppelt sind wie z.B. Wirbelgleiten ( Spondylolisthesis), Schmerzen nach Entfernung der Bandscheiben sogenanntes Postnukleotomiesyndrom, Osteoporose, segmentale Instabilität e.t.c.

Ursache und Schmerzentstehung:

  1. Häufigste Entstehungsursache ist eine Bandscheibenlockerung und physiologische Mikrobewegung in dem Bewegungssegment (sogenannte Segmentinstabilität), verstärkte Belastung der Wirbelgelenke und Reizung der gut innervierten Gelenkkapsel mit eigenem Nerv.
  2. Akute Rückenschmerzen mit Überlastung eines Wirbelgelenkes mit Instabilität im Bewegungssegment

Klinische Symptome:

  1. Diffuser, tief sitzender belastungsabhängiger Kreuzschmerz mit Ausstrahlung in die untere Extremität sowie in Gesäß, Leiste und Unterbauch.
  2. Schmerzen Abends oft am stärksten mit Besserung im Liegen

Diagnostik und Differentialdiagnostik:

  1. Lokaler Rüttel- und Klopfschmerz
  2. Springing-Test positiv: Drucktest auf die Facettengelenke in der unteren Lendenwirbelsäule speziell auch am Übergang von der Brust zur Lendenwirbelsäule als auch von der Lendenwirbelsäule zum Steißbein
  3. Deutliches positives Vierer-Zeichen: Passive Hohlkreuzbildung und Verdrehung der Lendenwirbel durch maximale Abspreizung und Außenrotation der Hüfte bereitet Schmerzen bei einem Facettengelenksyndrom
  4. Häufig Schmerzerleichterung durch Vornüberbeugen, sogenannte Entlordosierung der LWS
  5. Typische Schmerzpunkte liegen im Bereich des mittleren und des großen Gesäßmuskels, der Dornfortsätze der Lendenwirbelsäule und der Rollhügel

Diagnostik:

  1. Röntgenaufnahmen der LWS in zwei ggfs. in vier Ebenen in maximaler Flexion/Retroflexion zum ggfs. Nachweis eines Wirbelgleitens (sog. Bending Aufnahmen)
  2. CT
  3. MRT

Differentialdiagnostik:

  1. Nervenwurzelbezogener Schmerz (sogenanntes radikuläres Syndrom)
  2. Spinalkanalstenose (sogenannte Claudicatio spinalis)
  3. Erkrankung im Bereich des Kreuz-Darmbeingelenkes (ISG, sehr häufig)
  4. Irritation von Nervengeflechten im Lendenwirbelsäulenbereich (sogenannte lumbale Plexusaffektion)
  5. Vielnervenschädigung (sog. Polyneuropathie, bis zu 60% unbekannt)
  6. Sonstige Ursache wie z.B. Zucker, Kortisontherapie, Alkoholabusus, Zustand nach Chemotherapie, Nebenwirkungen von Medikamenten e.t.c.
  7. Ausschluss von außerhalb der Wirbelsäule liegenden Erkrankungen im Bauchraum

Therapien:

  1. Konservative Therapie:

1.1. Kräftigung der Rumpfmuskulatur durch Krankengymnastik
1.2. Mehrfache Infiltration an die Facettengelenke (Facettengelenksinfiltration) unter ggfs. Bildkontrolle (Röntgen, CT und/oder MRT). Die Spritze erfolgt in das Gelenk (intrartikulär) oder um die Gelenkkapsel herum (perikapsulär) mit Betäubungsmittel (Lokalanästhetikum) und/oder Kortison
1.3. Unterstützender Mieder (nur bei Belastung wegen Rückgang der Muskulatur tragen)
1.4. Physikalische Therapie in Form von Elektrotherapie, Wärme, TENS etc.
1.5. Krankengymnastik am Gerät zur Stärkung der tiefen,der Wirbelsäule direkt anliegenden (paravertebralen) Muskulatur
1.6. Elektrotherapie
1.7. Osteopathie

  1. Alternative Therapie:

2.1. Infiltration an die kleinen Wirbelgelenke mit homöopathischen Mitteln wie z.B. Traumeel ®    
2.2. 3 dimensionale Wirbelsäulenstatikvermessung zur Abklärung der Ursachen, die im Bereich der Kiefergelenke, Kaumuskulatur, des Bisses, der Beckentorsion, des Beckenschiefstandes und/oder der Füße liegen kann
2.3. Muskelfunktionsanalyse mit ggfs. anschließendem Biofeedback
2.4. Facetteninfiltration mit entzündungshemmendem, schmerzlinderndem, körpereigenem Mittel
2.5. Facetteninfiltration mit pflanzlicher Hyaluronsäure z.B. Ostenil ® (1x pro Woche über 5 Wochen)
2.6. Hochenergetische Tiefenlasertherapie zur Durchblutungsförderung, Lockerung der Muskulatur, Förderung der Regenerationsfähigkeit und Abtransport von Stoffwechselsschlacken
2.7. Kinesio-Tape zur Stabilisierung des Rückens und Entlordosierung
2.8. Schmerzinfusion zum Teil mit Vitamin B Komplex
2.9. Magnetfeldtherapie
2.10. Ganzkörper-, Ohr- und/oder Kopfakupunktur
2.11. Muskuläre Entspannungstherapie mittels Hydrojet und/oder Massagematte
2.12. Proliferationstherapie Injektion an die Facettengelenke mit 66% Glucoselösung

  1. Operative Therapie:

Nur dann, wenn die konservative Therapie erfolglos ist, ggfs. bei Versteifung, wenn eine Instabilität sicher anzunehmen ist




BAASTRUP-SYNDROM

Allgemein:
Sogenanntes Kissing-spine.
Definiert als Schmerzsyndrom im Bereich der Lendenwibelsäule durch sich berührende Dornfortsätze, die hinten am Rücken das Ende eines Wirbels bilden.
Radiologisch wird dieses Osteoarthrosis interspinosa genannt (reaktive Knochen- und Knorpelbildung der Dornfortsätze bei ausgeprochenen degenerativen Veränderungen der Lendenwirbelsäule). Dies ist keine eigene Krankheit sondern Folge eines schweren Verschleißes der unteren Lendenwirbelsäulensegmente. Häufig ein Zufallsbefund im Röntgen.

Ursache:

  1. Hohlkreuz
  2. Verbreiterung der Dornfortsätze in sagittaler Ausbildung
  3. Verschmälerung des Bandscheibenraumes
  4. Überbeweglichkeit (Hypermobilität)

Klinik:

  1. Isolierter Druckschmerz an den betr. Dornfortsätzen bzw. in den Bändern (Ligamenta interspinalia), die zwischen den Dornfortsätzen verlaufen
  2. Verstärkung des Schmerzes durch Hohlkreuzbildung

Diagnose:

  1. Sicherung durch Infiltration mit Betäubungsmittel an die Dornfortsätze und/oder an die Bänder.Der Beweis ist die Schmerzlinderung nach dieser Therapie.

Diagnostik:

  1. Röntgen der Lendenwirbelsäule in zwei Ebenen, Nachweis der sich küssenden Dornfortsätze (Kissing spine) häufig verbunden mit Veränderungen im Sinne einer Osteochondrose und Spondylosen ggfs. Funktionsaufnahmen der Lendenwirbelsäule in maximaler Beugung und Streckung (sog. Bending Aufnahmen)

Therapie:

  1. Konservative Therapien:

1.1 Zunächst muss die Ursache behandelt werden z.B. Instabilitäten und/oder
Verschleißerscheinungen im Sinne einer Osteochondrose. Dieses erfolgt im Sinne einer
Krankengymnastik, Mieder bzw. Bandagen und zusätzlich physikalischer Therapie mit
Wärme, Elektrotherapie, TENS e.t.c. ggfs. Spritzen zwischen den Dornfortsätzen, an die
Dornfortsätze selber zunächst mit Betäubungsmittel und/oder Bänder ggfs. in Verbindung mit Kortison.

  1. Alternative Therapieverfahren:

2.1. Hochenergetischer Tiefenlaser
Der 2 Wellenlängen erfassende Tiefenlaser geht bis zu 7,5 cm in der Tiefe eine Form von Wärme ab, fördert die Regeneration, aktivert den Stoffwechsel und führt zur Schmerzlinderung bei gleichzeitiger Förderung des Abflusses von Stoffwechselschlacken
2.2. 3-dimensionale lichtoptische Wirbelsäulenvermessung Wichtig für die Ursachenforschung betr. weiterer Wirbelsäulenbeschwerden
2.3. Hochmoderne Magnetfeldtherapie
2.4. Homöopathische Injektionen (z.B. Traumeel ®)
2.5. Power-Tape
Förderung der Durchblutung der Haut und Muskulatur und Aufhebung bzw. Verminderung der Lordose
2.6. Schmerzinfusion mit homöopathischen Mitteln
2.7. Scenar® Hilfe zur Selbsthilfe
2.8. Körpereigene entzündungshemmende Infiltration




RÜCKENMARKSKANALEINENGUNG IN DER LENDENWIRBELSÄULE UND EINENGUNG DES RECESSUS (LUMBALE SPINALKANAL-STENOSE)

Allgemein:
Bei der Spinalkanalstenose handelt es sich um eine Enge des Spinalkanals mit Schmerzen, Gefühlsstörungen und evtl. Lähmungen. Bei der Recessusstenose kommt es zur Einengung der Nervenwurzel im außen gelegenen Recessus (Recessus lateralis). Am häufigsten auf der Etage 4/5 (bei ca. 70% ) und L5/S1.

Ursachen:

Spinalkanalstenose:
Erworbene degenerative Veränderungen durch Knochenanbauten (Osteophyten), Bandscheibenvorwölbung (Protrusion), Bandscheibenvorfällen (Prolaps) und sogenanntes Pseudogleiten (häufigste Ursache).
Dies wird häufig in Kombination gesehen und führt zu einer Wirbelkanaleinengung (idiopathische Wirbelkanalstenose).
Seltener sind angeborene Stenosen. Die Ursachen sind dort unbekannt. Häufiger auch bei Chondroplasie.
Recessusstenosen:
Es zeigen sich degenerative Veränderungen an den oberen Fortsätzen der Wirbelkörper (Processus artikularis superior). Dies ist häufig Ursache für unbefriedigende Ergebnisse nach einer Bandscheibenoperation. Diese Stenose wird meistens durch Bandscheibengewebe verursacht.

Klinische Symptome:

  1. Abhängig von Lokalisation und Ausmaß der degenerativen Veränderungen
  2. Eindeutige segmentale Zuordnung selten möglich
  3. Chronische tief sitzende Rückenschmerzen (Lumbalgien)
  4. Chronisch tief sitzende Rückenschmerzen mit Ischiasbeteiligung (Lumboischialgien)
  5. Beim Gehen heftige, tief im Kreuz sitzende, in das Gesäß und in die Beine ausstrahlende Schmerzen die durch Vorbeugen (Fahrradtest, hinsetzen nach längerer Gehstrecke nach vorne beugen und/oder hinlegen eine Besserung erfahren).
  6. Typische Schmerzen eines Bandscheibenvorfalles fehlen
  7. Gelegentlich Klagen über Brennen und Schwäche in den Beinen, eine Schmerzverstärkung entsteht durch Zunahme des Hohlkreuzes

    Wichtig: Die Durchblutung sollte immer überprüft und gemessen werden!
  1. Neurologische Ausfallserscheinungen z.B. Ischiastest (Lasegue/Bragard), Reflexabschwächung (ASR, PSR), Kraft und Gefühlsausfälle (motorische und sensible Ausfälle). Falls dieses zutrifft spricht man gleichzeitig von einer Wurzelkompression durch einen eingeengten Recessus und/oder einen begleitenden Bandscheibenvorfall.

Hätten Sie´s gewusst:

Die Schwächen werden meistens unter Belastung berichtet. Im Vergleich dazu bei der Recessusstenose: Auf eine wurzelbezogene (monoradikuläre) meist einseitige Schmerzen unter Belastung Zunahme der Schmerzen. Gefühlsstörungen seltener, ebenso sensible oder kraftbedingte Schmerzen und Wurzelausfälle.

Wichtig:
Die Einengung kann an einer oder an mehreren Stellen an der Wirbelsäule vorhanden sein. Der engere äußere Recessus (Recessus lateralis) kann mit und ohne eine Einengung des Rückenmarkkanals (Spinalkanals) vorkommen.                                         

Diagnostik:

  1. Ausführliche Anamnese, oft sogenannte Claudicatio spinalis d.h. Krankheit vom Rückenmark. Die Symptome werden häufig nach einer längeren Gehstrecke wahrgenommen und insbesondere wenn der Patient bergauf und/oder bergrunter läuft. Durch Pausen, vorn Überbeugen, Setzen und Hinlegen kommt es zu einer Besserung der Beschwerdesymptomatik.

  2. Rückenmarksdarstellung (Myelographie)

Vorteil: Sie können genau die Höhe der Kompression feststellen. Häufig wird sie kombiniert mit einer Funktionsmyelographie zum Ausschluss einer Instabilität. Dies erfolgt so, dass der Patient sich nach vorne und hinten beugt und in dieser Position jeweils eine Aufnahme erfolgt.

Zeichen von krankhaften Veränderungen:

  1. Einengung des Rückenmarksackes (Duralsack)
  2. Fehlende Füllung der Nervenwurzelscheiben (kaskadenförmige Kontrastmittelsäule,z.T.wie eine Eieruhr)
  3. MRT
    Speziell Rückenmarks-MRT in Form von selektiver Darstellung des Liquorraumes mit dem MRT als alternatives Verfahren zur Darstellung der Kompressionshöhe. MRT und CT sind zur Diagnosestellung nur über eine begrenzte Strecke der Wirbelsäule sinnvoll
  4. Umfang des Spinalkanals: Der lumbale Spinalkanal sollte in einem sagittalen Durchmesser über 12mm weit sein, relative Stenose bei 10-12, absolute Stenose unter 10. Befund und Diagnose ausschließlich nur mit der Klinik verwertbar
  5. Röntgen LWS in zwei Ebenen, ggfs. Funktionsaufnahmen
    Man achte auf degenerative Veränderungen wie einer Spondylarthrose, Osteochondrose, Spondylose, Pseudospondylolisthesis. Bei der Seitaufnahme: Verkürzung der Bogenwurzel, geringere Abstände der Bogenwurzeln. DD: immer auf mögliche Knochentumore, Metastasen und/oder Entzündungen achten
  6. Elektromyographie (EMG)
    Zunächst Normalbefund, dann ESSP (evozierte, somatosensorische Potentiale, frühzeitige krankhafte Befunde möglich)
    Insgesamt ist diese Diagnostik nicht so ergiebig.
  7. Darstellung der Arterien(Arteriographie)
    Selten notwendig, zum Ausschluss einer Gefäß bedingten Krankheit (vaskuläre Claudicatio)

Differentialdiagnostisch muss an folgende Erkrankungen gedacht werden:

  1. Vielnervenschädigung (Polyneuropathie)
  2. Wirbelsäulentöchtergeschwulste (Metastasen)
  3. Wirbelentzündungen (Spondylitis)
  4. Bandscheibenentzündungen (Spondyliszitis)
  5. Bandscheibenvorwölbung (Protrusionen)
  6. Bandscheibenvorfall (Bandscheibenprolaps)
  7. In dem Rückenmark entstandene Prozesse (intraspinale Prozesse)
  8. Hüftgelenksverschleiß (Coxarthrose)
  9. Wirbelgleiten (Spondylolisthesis)
  10. Psychosomatische Erkrankung
  11. Gefäßfehlbildungen
  12. Rückenmarkstumor (Myelom)
  13. Blutschwäche (Anämie)

Therapien:

Im Vordergrund sind vor allem die konservativen Therapien zu sehen:

  1. Krankengymnastik
  2. Mieder
  3. Schmerzmittel
  4. Entzündungshemmende und schmerzlindernde Mittel
  5. Injektion in den Spinalkanal im Sinne eines Sacralblockes, PDA und/oder epidurale Injektion
  6. Auch durch Ruhigstellung kommt es zu einer Besserung der Instabilität und der Schmerzen

Alternative, konservative Therapien:

  1. 3-dimensionale Wirbelsäulenstatikvermessung
    Erkennung von anderen Ursachen, die die Schmerzen mit beeinflussen
  2. Ganzkörperschmerzakupunktur, Ohrakupunktur, Kopfakupunktur
  3. Homöopathische Infusionen
  4. Power Tape
    Leichte Aufhebung des Hohlkreuzes
  5. Homöopathische Injektionen
  6. Hochfrequente, 2 Wellenlängen erfassende Lasertherapie
  7. Hochmoderne Magnetfeldtherapie
  8. Scenar® Hilfe zur Selbsthilfe
  9. Pulsierende Signal Therapie (PST ®)
  10. Körpereigene entzündungshemmende Injektion 

Operative Therapien:

Eine Indikation zur Operation besteht erst bei therapieresistenten Beschwerden und bei zunehmenden Lähmungen.

Prinzip:

Von hinten eine Dekompression in Höhe der am stärksten ausgeprägten Symptomatik. In Frage kommen eine Entfernung der Lamina, eine Teilentfernung der Lamina, eine Facetten- und/oder Bogenunterschneidung (Undercutting). Wichtig ist zu wissen, dass bei einer Entfernung der Lamina über mehrere Segmente eine Instabilität droht und eventuell gleichzeitig eine operative Stabilisierung einzelner oder mehrere Segmente notwendig ist.

Bei der Recessusstenose erfolgt eine Recessustomie mit Entfernung der überschießenden medialen Anteile des Recessus artikularis inferior bzw. superior.

Nachbehandlung:

Frühmobilisation bei Versteifung, keine entzündungshemmenden Schmerzmittel, da eine erhöhte Falschgelenkrate entsteht. Ggfs. Miederversorgung.

Prognose:

Häufig kommt es durch eine konsequente nicht operative Behandlung (konservativ) zu einer lang anhaltenden Beschwerdebesserung. Wichtig ist, dass man den Patienten mit seiner Klinik und nicht nur die  radiologischen Befunde beurteilt und behandelt, da diese häufig ausgeprägter sind als die klinischen Beschwerden.
Nur bei richtiger Operationsindikation besteht eine sehr gute Prognose, eine Stabilisierung ist nur bei ursächlicher oder bei der Operation entstandener Instabilität sinnvoll.




VERSCHLEIß BEDINGTE, SEGMENTALE INSTABILITÄTEN

Allgemein:

Unklarer Begriff und Charakterien zur Diagnose fehlen.
Eine häufige Anschlussinstabilität vermindert die Beweglichkeit in den Segmenten, die an die zusammengefügten Wirbelsäulenbereichen anschließen.

Diagnostik und Differentialdiagnosen:

Wichtig ist zu wissen, dass ein Gleiten von zwei Wirbeln in den Funktionsaufnahmen d.h. Aufnahmen in maximaler Beugung nach vorne und hinten, seitlich um mehr als 4mm und die Beschwerdebesserung nach Anwendung von rumpffixierenden Orthesen als Diagnosesicherung akzeptiert wird.

Diagnostik:

  1. Röntgen. Wirbelsäule in zwei Ebenen ggfs. in Funktionsaufnahmen.
    Zeichen einer Instabilität sind:
    1.1. Abnahme des Zwischenwirbelraumes (Chondrose)
    1.2. Gelenkluxation
    1.3. Traction spur (knöcherner Sporn am Ansatz  des Anulus fibrosus)
    1.4. Verschleiß bedingtes Wirbelgleiten
  2. Bei Verdacht auf richtige Lyse: Schrägaufnahmen der Lendenwirbelsäule und Funktionsaufnahmen.
  3. Evtl. dynamische Rückenmarksdarstellung (sogenannte Funktionsmyelographie)
  4. Funktionsdiagnose
  5. Facetteninfiltration
  6. Evtl. versuchsweise durch die Haut Fusion mit äußerem Fixateur (sehr selten)

Differentialdiagnostisch müssen bei cervialen Instabilitäten ein sogenanntes

  1. Os odontoideum
  2. Rheumatoide Arthritis
  3. Morbus Down
  4. Unfallbedingte Instabilitäten

    unterschieden werden.

Therapie:

  1. Konservative Therapie:

1.1. Krankengymnastik
1.2. Orthesenversorgung
1.3. Ausreichende Schmerzmittelversorgung

  1. Alternative konservative Therapien:

2.1. 3 dimensionale Wirbelsäulenstatikvermessung
Verbesserung der Diagnosestellung bei Erkennung von weiteren Einflussfaktoren für die Degeneration
2.2. Kinesiotape
Stabilisierende Wirkung
2.3. Homöopathische Infiltration an die Facettengelenke
2.4. Natürliche, körpereigene, entzündungshemmende Infiltrationen
an die Facettengelenke
2.5. Hyaluronsäure an die Facettengelenke
2.6. Hochenergetische 2 Wellenlängen erfassende Tiefenlasertherapie
Zur Stoffwechselaktivierung
2.7. Hochmoderne Magnetfeldtherapie
2.8. Ganzkörper-, Ohr- und/oder Kopfakupunktur
2.9. Homöopathische Schmerzinfusion
2.10. Scenar® Hilfe zur Selbsthilfe

  1. Operative Therapien

Indikation nur bei fehlgeschlagener nicht operativer Therapie und klinisch nicht schlüssigen Befunden wie z.B. Beschwerdelinderung im Mieder, Infiltration in die kleinen Wirbelgelenke

     Versteifungsmethoden mit und ohne Kompression:

  1. Hintere/seitliche Fusion (posterior/laterale)

Dort wird ein autologer Knochenspan eingelagert (mit und ohne Instrumentierung). Man muss bedenken, dass bei gleichzeitiger Instrumentation nur wenig Platz zur Anlage von Spongiosa (blutgetränkter Knochen) bleibt.

  1. Rein hintere transpedikuläre Stabilisierungsmaßnahme

Moderne Implantate sind aus Titan und erlauben mehrsegmentale wirbelstabilisierende Osteosynthesen. Außerdem sollten polyaxiale Schrauben verfügbar sein.

  1. Hinten/Vorne Fusion (dorsale/ventrale Fusion)

Entweder durch dorsal intercorporale Fusion (Plif= Posterior lumbal interbody fusion) und instrumentierte dorsaler Spondylodese oder dorsale Spondylodese mit zusätzlicher ventraler Zugang mit Ausräumung des Bandscheibenfaches und Reposition von Knochenmaterial.

Nachbehandlung:

Die Nachbehandlung ist abhängig vom OP Verfahren mit und ohne Rumpforthese
CAVE: Keine Mobilisation der Wirbelsäule

Prognose:

Spontaner Schmerzrückgang bei degenerativen Lendenwirbelsäulenbeschwerden ist fast immer möglich. Rezidive sind jedoch häufig. Falschgelenkbildunghäufigkeit: 5% bei vorne/hinten Verfahren, bei reinen hinteren und hinteren/lateralen Fusionen über 10% und bei reinen ventralen Fusionen 20%.
Weiterhin Nebenwirkungen durch Metallbruch, Schmerzen, Taubheit und Knochenspanentnahme.
Häufig nach einem Jahr Überlastung der angrenzenden Wirbelsegmente mit Instabilitäten.